Зорькин А. А.

Кафедра факультетской хирургии с курсом хирургии факультета усовершенствования врачей имени проф. И. И. Неймарка
Алтайского государственного медицинского университета, г. Барнаул, Россия.

Панариций является одним из распространенных гнойных воспалительных процессов. Достижение удовлетворительных результатов лечения в большинстве случаев связано со своевременностью и радикальностью оперативного вмешательства. Тем не менее, адекватность проводимой антибиотикотерапии и местного лечения гнойной раны во многом определяет исход терапии (1, 3, 5, 6, 7).

Цель исследования. Оценка характера антибиотикотерапии и местного лечения некоторых форм панариция в общехирургических отделениях и их соответствия с существующими рекомендациями.

Материалы и методы. Ретроспективно отбирались истории болезней пациентов с панарицием, госпитализированных для лечения в общехирургические отделения центральных районных больниц. Критериями включения были заключительный диагноз панариция, возраст больных от 18 до 60 лет, отсутствие тяжелой декомпенсированной сопутствующей патологии, сахарного диабета. Не включались в исследование пациенты, причиной панариция у которых были травмы пальцев кисти (после проведения ПХО раны), больные с гнойным тендовагинитом пальца (сухожильный панариций) и остеомиелитом фаланги (костный панариций). Критерием исключения была невозможность по данным медицинской документации оценить результат лечения или характер местной терапии.

Результаты. Всего в исследование включено 48 больных из 14 центральных районных больниц за период февраль - июль 2005 г. Исключено из исследования 5 пациентов (в 1 случае не удалось оценить характер изменений в ране при выписке, в 4 - не были описаны процедуры перевязок), что составило 10,4%.
Из 43 пациентов было 38 мужчин (88,4%)и 5 женщин (11,6%). Средний возраст составил 38,1±6,03 лет.
У всех пациентов на момент поступления преобладали местные признаки воспалительного процесса. Выраженная общая реакция (гипертермия более 38 град.С) отмечены в 26 случаях (60,5%), в том числе в сочетании с тахикардией более 120 и лейкоцитозом более 12 х 109/л или палочкоядерным сдвигом влево более 10% (SIRS3) - в 3 случаях (6,9%). Местные признаки воспаления локализовались на ногтевой фаланге у 11 больных (25,6%), на дистальной и средней фаланге - у 28 (65,1%), все фаланги пальца были изменены у 4 пациентов (9,3%), в том числе у 1 инфильтрация распространялась на кисть (2,3%).
Микробиологическое исследование (первичное) проведено только у 5 пациентов (11,6%). Этапные посевы из ран не проводились. В 1 случае роста микрофлоры не отмечено, в 4 - выделен S.aureus (в 1 случае - ассоциации S.aureus с E.coli). Чувствительность микроорганизмов определялась диско-дифузионным методом.
Все больные оперированы. Производились вскрытие и дренирование гнойников под общим обезболиванием, в 1 случае - с вскрытием и дренированием флегмоны кисти. Этапные обработки ран и некрэктомии под наркозом потребовалось провести у 6 больных (13,9%), еще у 3 (6,9%) из-за прогрессирующего распространения воспаления проведены «довскрытия» панариция на более проксимальных фалангах.
Местное консервативное лечение гнойных ран проводилось традиционными методами: после санации 3% раствором перикиси водорода использовались влажно-высыхающие асептические повязки. Из растворов для перевязок использовали гипертонический раствор NaCl (6 больных, 13,9%), водный раствор хлоргексидина (10 больных, 23,3%), спиртовый раствор хлоргексидина (4 больных, 9,3%), раствор диоксидина (6 больных, 13,9%), водный раствор фурациллина (5 больных, 11,6%). Из мазей применялся «Левомеколь» в 11 случаях (25,6%), фурациллиновая мазь - в 1 случае (2,3%). Промывные дренажные системы были установлены у 7 пациентов.
Системная антибиотикотерапия проводилась всем больным (!). Преобладал парентеральный путь (!) введения антибактериальных средств. Только трем пациентам антибиотики назначены перорально: ципрофлоксацин (1 больной, 2,3%) и эритромицин (2 больных, 4,7%).
Антибиотики, применявшиеся у больных с панарицием, представлены в таблице 1.

Таблица 1. Антибактериальные препараты, использованные для лечения больных с панарициями (n=40).

Монотерапия проводилась у 25 больных (62,5%), комбинированная - у 15 (37,5%). Из назначаемых препаратов преобладали гентамицин, бензилпенициллин, ампициллин, цефотаксим. Наиболее часто встречалась комбинация ампициллина с гентамицином, реже - цефотаксима с гентамицином, пенициллина с гентамицином, пенициллина с линкомицином. При проведении монотерапии преимущество отдавалось бензилпенициллину, оксациллину, цефотаксиму и линкомицину, реже - ампициллину. Степ-терапия не использовалась ни в одном случае.
Средняя длительность антибиотикотерапии составила 8,2±2,57 дней (от 4 до 17 суток).
У 11 пациентов достигнуто полное заживление ран, 32 выписаны с чистыми гранулирующими ранами небольших размеров. Средняя длительность госпитализации составила 14,4±3,52 к/дня (от 7 до 24 дней).

Обсуждение результатов. Панарицием заболевают чаще мужчины трудоспособного возраста. Из клинических проявлений чаще встречаются воспалительные изменения ногтевой и средней фаланг пальцев (90,7%), системная воспалительная реакция отмечена только в 7% случаев. Удовлетворительные результаты терапии в большей степени определяются радикальностью первичной операции, которая оказалась достаточной у 80% больных.
Обращает на себя внимание низкая частота постановки микробиологического диагноза (11,6%). Из выделенных микроорганизмов преобладал чувствительный к основным антибактериальным препаратам S.aureus, что согласуется с литературными данными (2, 4, 6, 7). Примечательно, что пациентов, которым проводились повторные оперативные вмешательства, отмечена максимальная длительность системной антибиотикотерапии (12 - 17 суток) без смены препарата.
Местное лечение гнойной раны проводилось с использованием современных средств только у ? пациентов. Широко распространены «традиционные» методы ведения раны, что признано малоэффективным (3, 5).
Более чем у трети пациентов использована комбинированная антибиотикотерапия бета-лактамом с аминогликозидом. Целесообразность такой комбинации документально не была обоснована ни в одном случае. С позиций рациональной антибиотикотерапии, рекомендовано применение монотерапии пероральными формами ингибитор-защищенных аминопенициллинов, цефалоспоринов, в более тяжелых случаях - линкозамидами или цефазолином (Нацеф). (2, 3) Только в 6 (13,9%) случаях, применялись антибиотики, выбор которых оправдан, но без обоснования целесообразности парентерального ведения. Назначения большинства антибактериальных препаратов проводилось с позиций их заявленной фармакологической активности по отношению к предполагаемым возбудителям заболевания (1, 6), а также из расчета ожидаемого синергидного эффекта от комбинаций «бета-лактам+аминогликозид».

Выводы. При лечении панариция в общехирургических отделениях недостаточно внимания уделяется микробиологической диагностике. Недостатками комплексного лечения являются необоснованное увлечение комбинированной системной антибиотикотерапией, отказ от перорального пути введения антибактериальных средств и степ-терапии, применение «традиционных» малоэффективных методов местного лечения гнойной раны. Приведение схем лечения панариция к стандартам позволит улучшить качество оказания помощи этой категории пациентов и сократит сроки стационарного периода лечения.

Литература:
1. Митрохин С. Д. Инфекционные осложнения в хирургии: антибактериальная профилактика и терапия. // Инфекции и антимикробная терапия, 2002, т. 4, № 2, с. 118 - 129.
2. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под ред. Страчунского Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н. , Москва, 2002. - 381 с.
3. Рациональная антимикробная терапия. Руководство для практикующих врачей / Под ред. В. П. Яковлева, С. В. Яковлева. - М.: Литерра, 2003. - 1008 с.
4. Файл Т. Диагностика и антимикробная терапия инфекций кожи и мягких тканей. //Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2003, Т. 5, № 2, с. 119 - 125.
5. Федоров В., Светухин А., Блатун Л. Современные возможности системной и местной антимикробной терапии раневого сепсиса. //Врач, 2005, № 4, с. 45 - 53.
6. Шляпников С. А., Насер Н. Хирургические инфекции мягких тканей - проблема адекватной антибиотикотерапии. //Антибиотики и химиотерапия, 2003, №7, с. 44 - 48.
7. Nichols R. L., Forman S. Clinical presentations of soft-tissue infections and surgical site infections. // Clin. Infect. Dis., 2001, Vol.33, Suppl.2, p.84-93.