Кафедра факультетской хирургии с курсом хирургии факультета усовершенствования врачей имени проф. И. И. Неймарка
Алтайского государственного медицинского университета,
МУЗ «Городская больница № 1», г. Барнаул

Ранения сердца являются одними из наиболее тяжелых открытых повреждений органов грудной клетки, характеризующимися высокими показателями летальности и инвалидизации пациентов (1, 2, 4). В первые часы после поступления летальность пострадавших обусловлена в основном геморрагическим шоком в результате массивной наружной и внутренней кровопотери и острой сердечно-сосудистой недостаточностью, как следствие тампонады полости перикарда (1, 5). Неблагоприятные исходы в ранние сроки после травмы (до выписки из стационара) в основном связаны с развитием инфекционных осложнений и посттравматического острого инфаркта миокарда. Причиной отсроченной летальности и стойкой утраты трудоспособности в большинстве случаев является прогрессирование хронической сердечной недостаточности и тромбоэмболические осложнения.

Цель исследования: оценка частоты и характера инфекционных осложнений у пострадавших с ранениями сердца.

Материалы и методы. Ретроспективно за период с января 2003 по апрель 2005 гг. выбраны истории болезней с проникающими ранениями органов грудной клетки с повреждением сердца по данным заключительного диагноза (код по МКБ–10 – S26). По данным медицинской документации определялась частота развития инфекционных осложнений со стороны операционной раны, плевральной полости и органов грудной клетки, длительность госпитализации при различных осложнениях и их комбинациях. Одновременно оценивался характер проводимой антибактериальной и противовоспалительной терапии.

Результаты. За указанный период в хирургических отделениях МУЗ «Городская больница №1» г. Барнаула с открытыми повреждениями сердца госпитализирован 31 пострадавший, мужчин было 29 (93,6%), женщин – 2 (6,4%). Возраст колебался от 18 до 63 лет, в среднем – 36,6±9,58 лет. Все больные доставлены машинами скорой помощи. Большинство пациентов (25 больных, 80,7%) были доставлены в срок менее 2 часов после травмы, в том числе 20 больных (64,5%) – в течение первого часа после ранения. В срок более суток после травмы госпитализировано 2 больных (6,4%), из них один – через 3 суток после ранения. Средние сроки доставки составили 2,4±1,96 часа. В состоянии алкогольного опьянения во время поступления находились 22 больных (71%). У 17 пострадавших на момент поступления имелись сочетание геморрагического шока с признаками тампонады перикарда (54,8%), у 9 (29%) – гемоторакса, массивной кровопотери и геморрагического шока, состояние 5 пострадавших (16,1%) оценивалось, как относительно стабильное.
Все больные оперированы в экстренном порядке в срок менее 1 часа после поступления (от 10 до 20 минут при нестабильной гемодинамике). Типичным доступом была переднебоковая торакотомия слева. Повреждения только органов грудной клетки обнаружены у 24 пострадавших (77,4%), у 7 имелись торакоабдоминальные ранения (22,6%). Изолированные повреждения сердца отмечены в 20 случаях (64,5%), в 8 случаях имелось сочетание повреждения сердца и левого легкого, в 1 – сердца и правого легкого (29%), в 2 случаях ранение сердца сочеталось с повреждением внутренней грудной артерии (6,4%). Торакоабдоминальные ранения имелись у 7 больных, при этом в 2 случаях при лапаротомии выявлено повреждение левой доли печени, в 1 – левой почки, в 4 – имелись только ранения диафрагмы и гемоперитонеум без повреждения органов брюшной полости. При ранениях сердца выполнялось ушивание дефекта узловыми или П – образными капроновыми швами При повреждениях легкого адекватный гемо- и аэростаз достигнуты простым ушиванием легочной паренхимы (9 наблюдений). В двух случаях имелись повреждения межреберных и внутренней грудной артерий; остановка кровотечения осуществлялась перевязкой сосуда либо в ране, либо на протяжении. Операция заканчивалась санацией, дренированием плевральной полости в типичных точках и проведением первичной хирургической обработки раны.
В послеоперационном периоде все больные получали полный объем интенсивной терапии в реанимационном (26 пациентов, 83,9%) или профильном хирургическом отделении (5 больных, 16,1%). Обязательным компонентом терапии явилась системная антибиотикотерапия. Выбор препарата осуществлялся эмпирически. 17 больным была назначена комбинация ампициллина 4,0 г/сут с гентамицином 240 мг/сут, 3 – цефазолин (Нацеф) 6 г/сут, 2 – цефуроксим (Цефурабол) 4,5 г/сут, 9 – цефотаксим (Цефабол, Клафоран) 4 – 8 г/сут. Периоперационная антибиотикопрофилактика и раннее назначение нестероидных противовоспалительных препаратов не проводилась ни в одном случае. При неэффективности стартовой терапии, которая оценивалась на основании клинических данных (симптомы развития хирургической инфекции, стойкий фебрилитет) проводилась смена антибактериального препарата на цефотаксим (Цефабол, Клафоран) или фторхинолон (ципрофлоксацин – 2 случая). Эти препараты назначались в срок не ранее 4 и не позднее 7 суток после начала стартовой эмпирической антибиотикотерапии.
Гнойных осложнений со стороны послеоперационных ран не отмечено ни у одного больного. В 14 (45,2%) случаях имелись осложнения со стороны плевральной полости, перикарда и легких, локализовавшиеся со стороны травмы и операции. При изолированных повреждениях сердца они встречались в 50% случаев (10 наблюдений): посттравматический плеврит – 1, сочетание посттравматической пневмонии и плеврита – 4, сочетание пневмонии и перикардита – 2, посттравматическая пневмония – 3, в т.ч. в сочетании с острым инфарктом миокарда – 2. При ранении сердца и легкого частота осложнений составила 44,4% (4 случая): посттравматическая пневмония – 3, сочетание посттравматической пневмонии с плевритом – 1. Характерно, что осложнения наблюдались у всех больных, которым требовалась продленная ИВЛ или сроки пребывания в ОРИТ превысили 4 суток. Не отмечено статистически значимых различий в частоте развития пневмоний и плевритов в зависимости от характера травмы, наличия торакоабдоминальных повреждений, вида назначенного антибиотика. При этом надо отметить, что ни в одном случае не было зарегистрировано эмпием плевры, характер экссудата всегда был серозным или серозно – геморрагическим. При лабораторном исследовании в плевральной жидкости преобладали эритроциты, а лейкоциты, преимущественно нейтрофилы, встречались редко и в небольших количествах (до 20 в поле зрения). Микробиологическое исследование экссудата однократно проведено у 3 пациентов, во всех образцах роста микроорганизмов не было. Тяжелая гнойная бронхопневмония, осложненная сепсисом на фоне острого инфаркта миокарда и нарушений ритма с явлениями сердечной недостаточности, возникла только у одного больного.
Средняя длительность госпитализации составила 15,2±5,1 к/дней (от 1 часа до 33 суток). В группе с неосложненным течением она составила 13,1±2,53 к/дня (от 8 до 24 суток), с осложненным – 19,9±5,9 к/дней (от 10 до 33 суток), в т.ч. при сочетании пневмонии с плевритом – 21,4±6,08 к/дней, пневмонии – 16,5±2,5 к/дня, изолированном плеврите – 33 к/дня, сочетании пневмонии с перикардитом – 16,5±6,5 к/дня. Статистически достоверной разницы в длительности стационарного лечения выявлено не было (P>0,05).
Умерло 3 больных, летальность составила 9,7%. В 2 случаях непосредственными причинами смерти была острая сердечная недостаточность на фоне массивной кровопотери (1 больной) и крупноочагового инфаркта миокарда (1 больной), в 1 – сочетание гнойной бронхопневмонии, осложненной тяжелым сепсисом, на фоне острого инфаркта миокарда и нарушений ритма с явлениями сердечной недостаточности.

Обсуждение результатов. Открытые повреждения сердца являются тяжелым, но относительно редким видом травм, составляя в структуре госпитализации менее 0,5% ежегодно. Большую часть пострадавших составляют мужчины трудоспособного возраста, находящиеся в состоянии алкогольного опьянения. Для этого вида повреждений характерна достаточно быстрая доставка пациентов в хирургический стационар службой скорой помощи и очень короткий период от момента доставки до торакотомии, что в значительной степени определяет низкие показатели летальности.
Вопреки существующим рекомендациям (3, 6, 7), периоперационная антибиотикопрофилактика у этой категории пациентов не проводилась. Очевидно, косвенно это было связано с тем, что приоритет в предоперационной терапии отдавался стабилизации гемодинамики, максимально быстрой ликвидации компрессии сердца при гемоперикарде. Вместо этого, все больные получали курсы антибиотикотерапии. Эмпирическая антибиотикотерапия базировалась на бета – лактамных антибиотиках (аминопенициллины, цефалоспорины 1 и 2 поколений), иногда в сочетании с аминогликозидами (7, 8). К сожалению, данных о возбудителях послеоперационных инфекций, также, как и микроорганизмах, контаминировавших раны, получено не было. Решение о выборе того или иного препарата принималось лечащим врачом. Назначение цефотаксима оправдано у больных при продленной ИВЛ (профилактика вентилятор-ассоциированной пневмонии) и после массивных гемотрансфузий.
Воспалительные осложнения со стороны легких и плевральной полости в большинстве случаев носят реактивный характер на фоне травмы, торакотомии, повреждения ткани легкого и разрешаются в достаточно короткие сроки. Это еще одно подтверждение тому, что назначение антибиотиков в периоперационном периоде целесообразно проводить коротким курсом с пред- или интраоперационным введением первой дозы препарата. Раннее назначение антибактериальных средств с антисинегнойной активностью или активных по отношению к полирезистентным возбудителям не показано.
Снижение частоты развития посттравматических пневмоний, плевритов и перикардитов может быть достигнуто строгим соблюдением асептики во время операции, более активным применением гипервентиляции на этапе ушивания торакотомной раны, тщательным гемостазом, адекватным дренированием плевральной полости с использованием активной аспирации плеврального экссудата, более широким использованием в раннем послеоперационном периоде современных нестероидных анальгетиков.

Выводы. После проникающих ранений грудной клетки с повреждением сердца осложнения со стороны плевральной полости, перикарда и легких возникают в 45,2% случаев. Особенностями пневмоний и плевритов являются редкая частота деструктивных и гнойных форм, склонность к быстрому регрессу клинической и рентгенологической симптоматики. Пренебрежение периоперационным профилактическим использованием антибиотиков коротким курсом и длительное применение антибактериальных препаратов в послеоперационном периоде не оправдано. Трудно судить об эффективности длительного курса антибактериальной терапии в послеоперационном периоде, так как отсутствуют клинические и лабораторные критерии назначения антибактериальных препаратов (другими словами – признаки хирургической инфекции) и данные о чувствительности микроорганизмов.

Литература
1. Булынин В. И., Косоногов Л. Ф., Вульф В. Н. Ранения сердца. – Воронеж: Изд – во ВГУ, 1989. – 128 с.
2. Вагнер Е. А. Хирургия повреждений груди. – М.: Медицина, 1981. – 288 с.
3. Деллинджер Э. П. Профилактическое применение антибиотиков в хирургии. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2001. – Т.3, № 3. – С. 161 – 169.
4. Иоскевич Н. Н. Практическое руководство по клинической хирургии. Болезни органов грудной клетки, сосудов, селезенки и эндокринных желез. – Минск: Выш.шк., 2002. – 479 с.
5. Лечение пострадавших с травмами груди и живота на этапах медицинской эвакуации. / Под ред. Б. Д. Комарова, А. П. Кузьмичева. – М.: Медицина, 1979. – 112 с.
6. Митрохин С. Д. Инфекционные осложнения в хирургии: антибактериальная профилактика и терапия. // Инфекции и антимикробная терапия. – 2002. – Т. 4, № 2. – С. 118 – 129.
7. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. / Под ред. Л. С. Страчунского, Ю. Б. Белоусова, С. Н. Козлова. – Москва, 2002. - 381 с.
8. Рациональная антимикробная терапия. Руководство для практикующих врачей / Под ред. В. П. Яковлева, С. В. Яковлева. – М.: Литерра, 2003. – 1008 с.